الاسم*

Name*

التاريخ*

Date*

هل تشعر بحرارة أو شعرت بها موخراً (14-21) يوم؟*

Do you have fever of felt hot or feverish recently (14-21 Days)?*

هل تشعر بضيق نفس أو صعوبة بالتنفس؟*

Do you have shortness of breath or breathing difficulty?*

هل تعاني من السعال؟*

Do you have a cough?*

هل لديك مشاكل بالهضم، صداع أو إرهاق؟*

Do you have any symptoms like gastrointestinal upset, headache or fatigue?*

هل عانيت موخراً من فقدان حاسة الشم أو التذوق؟*

Have experienced recent loss of taste or smell?*

؟COVID-19 هل كنت قريبا من أي شخص لديه مرض*

Are you in contact with COVID-19 positive patient(s)?*

هل عمرك أكثر من 60 عاماً؟*

Are you above 60 years of age?*

هل تعاني من أمراض القلب، الرئة، السكري، الربو أو أي مرض مزمن؟*

Do you have heart disease, lung disease, kidney disease, diabetes or any auto-immune disorder?*

هل سافرت لأي بلد تأثر بمرض COVID-19 خلال (14-21) يوم؟*

Have you traveled in the past 14 days to any region affected by COVID-19 ? *

التوقيع*

Signature*